Форма № 5

Заявление принято	«		»		20		г.,	
рег. №  

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись должностного лица)
Запись акта о рождении
№  

от	«		»		20		г.	

(наименование органа ЗАГС)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

(должность)

(наименование органа внутренних дел, органа опеки 
и попечительства, медицинской организации, воспитательной организации либо организации социального обслуживания)

(место нахождения)

(наименование документа, удостоверяющего личность)

серия		№		,	

(наименование органа, выдавшего документ)

	,

(дата выдачи)

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ РЕБЕНКА, НАЙДЕННОГО (ПОДКИНУТОГО), ОСТАВЛЕННОГО МАТЕРЬЮ 
(заполняется сотрудником внутренних дел, органа опеки и попечительства 
либо медицинской организации, воспитательной организации, организации 
социального обслуживания, в которую помещен ребенок)
Прошу:
произвести государственную регистрацию рождения ребенка (отметить знаком V и указать соответствующие сведения):
пол:		мужской	

		женский	

	найденного (подкинутого), обнаруженного	«		»		20		г.,	

(адрес (название местности)
	;

указать следующие сведения о ребенке в записи акта о рождении:
фамилию  

имя  

отчество  

дату рождения	«		»				г.	
Сведения о родителях неизвестны.
Прилагаю документ, выданный медицинской организацией и подтверждающий возраст 
и пол ребенка, а также документ об обнаружении ребенка, выданный (отметить знаком V):
	органом внутренних дел	

	органом опеки и попечительства;	

	оставленного матерью в медицинской организации, в которой происходили роды
	
или в которую мать обратилась после родов без предъявления документа, удостоверяющего 

ее личность, родившегося	«		»		20		г.	
присвоить ребенку:
фамилию  

имя  

отчество  

Сведения о родителях в запись акта о рождении не вносить. К заявлению прилагаю акт 

об оставлении ребенка от	«		»				г.;	

	оставленного матерью в медицинской организации, в которой происходили роды или
	
в которую мать обратилась после родов с предъявлением документа, удостоверяющего

ее личность, родившегося	«		»				г.	
присвоить ребенку:
фамилию  

имя  

отчество  

Сведения о родителях:
	Мать	Отец	
Фамилия			
Имя			
Отчество			
Дата рождения	«		»				г.	«		»				г.	
			
Место рождения			
Гражданство			
Национальность			
Внесение сведений 
о национальности родителей 
в свидетельство 
о рождении ребенка
(отметить знаком V)							
			внести в свидетельство			внести в свидетельство	
							
			не вносить в свидетельство			не вносить в свидетельство	
							
Место жительства			
Документ, удостоверяющий личность							
		(наименование)			(наименование)		
	серия		№		,	серия		№		,	
							
	(наименование органа, выдавшего документ)	(наименование органа, выдавшего документ)	

		(дата выдачи)			(дата выдачи)		
Основание для внесения сведений об отце ребенка: свидетельство о заключении брака:

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
	,

запись акта №		от «		»				г.	
Основание для государственной регистрации рождения:
медицинское свидетельство о рождении:  
(наименование органа, выдавшего документ)
	,

серия		№		от «		»				г.	

Документ, подтверждающий полномочия заявителя: доверенность от	«		»		20		г.,	

(наименование органа, выдавшего документ)

«		»		20		г.		
(подпись)